Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu to stan chorobowy polegający na niezależnym od woli wycieku moczu. Istnieje wiele typów nietrzymania moczu, z których najważniejsze są trzy:

  1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu. Pojawia się podczas wysiłku fizycznego, kaszlu, śmiechu, kichania itp.
  2. Naglące nietrzymanie moczu. Jest to nietrzymanie moczu, które poprzedzone jest niemożliwą do opanowania potrzebą oddania moczu. Często w takich przypadkach rozpoznajemy tzw. „mokry” zespół pęcherza nadaktywnego, charakteryzujący się zbyt częstym oddawaniem moczu za dnia, koniecznością wstawania w nocy celem oddania moczu i parciami naglącymi na mocz.
  3. Mieszane nietrzymanie moczu. Czasami wysiłkowemu nietrzymaniu moczu towarzyszy naglące nietrzymanie moczu. W tym przypadku mówimy o tzw. mieszanym nietrzymaniu moczu.

Nietrzymanie moczu jest częstą patologią; dotyczy według różnych szacunków 10% wszystkich dorosłych i aż 30% do 60% kobiet w starszym wieku. Zwykle u jednej pacjentki stwierdza się wiele możliwych przyczyn schorzenia. Najczęstszymi są: osłabienie mięśni i tkanek łącznych związane z wiekiem, uszkodzenie struktur dna miednicy towarzyszące porodom, nadwaga/otyłość, cukrzyca, towarzyszące obniżenie narządu rodnego, niski poziom estrogenów związany z wiekiem, zaparcia, przyjmowanie niektórych leków. Jest wiele sposobów leczenia nietrzymania moczu; od zachowawczych, poprzez farmakologiczne, do operacyjnych. Staranny wybór metody leczenia powinien uwzględniać nie tylko typ nietrzymania moczu i pozostałe aspekty samego schorzenia ale także oczekiwania Chorej, tryb życia, wiek i kondycję fizyczną oraz obecność chorób towarzyszących.

W celu postawienia rozpoznania, wykluczenia chorób towarzyszących oraz przewidzenia i zapobieżenia ewentualnym powikłaniom wskazane jest, by Pacjentka miała wykonane następujące badania:

  • badanie ogólne moczu,
  • posiew moczu,
  • badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej z oceną zalegania moczu po mikcji,
  • grupa krwi
  • morfologia krwi
  • jonogram (poziom sodu, potasu, chloru we krwi)
  • koagulogram (APTT, PT, INR)
  • HBsAg
  • poziom glukozy we krwi
  • EKG – po 40 roku życia
  • RTG płuc – po 40 roku życia

Podczas wizyty kwalifikującej do ewentualnego zabiegu konsultujący Pana specjalista zapyta m.in. o:

  1. Towarzyszące choroby. Prosimy o przyniesienie całej posiadanej dokumentacji medycznej; nie tylko dotyczącej chorób leczonych obecnie ale także dotyczącej rozpoznania i leczenia chorób przebytych w przeszłości.
  2. Przyjmowane leki. Prosimy o zabranie ze sobą spisu leków wraz ze stosowanymi dawkami lub opakowań tychże leków.
  3. W przypadku, gdy znane jest Pani uczulenie na lek, konieczne jest, by znać/mieć zapisaną jego nazwę.

Zalecamy wykonanie badania urodynamicznego, które oceni stopień dolegliwości.

W Klinice Medifem wykonujemy operacje z powodu wysiłkowego i mieszanego nietrzymania moczu. Stosujemy metody, które obecnie uważa się za mające najkorzystniejszy stosunek skuteczności do inwazyjności. Metody te były także ocenione w największej liczbie dobrze przeprowadzonych badaniach klinicznych. Są to tzw. beznapięciowe podwieszenia cewki moczowej z użyciem taśmy wykonanej z tworzywa sztucznego: TVT (transvaginal tape) oraz TOT (transobturator tape).
Operacje te wykonywane są w znieczuleniu ogólnym lub dolędźwiowym w ułożeniu na plecach w pozycji ginekologicznej. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik. Na przedniej ścianie pochwy wykonuje się nacięcie długości ok. 2,5 -3 cm i odnajduje się cewkę moczową. Następnie, w zależności od metody, dokonuje się dwóch nacięć w okolicy nadłonowej lub w pachwinach, po ok. 0,5 cm długości każde. Pod cewką moczową przeprowadza się syntetyczną taśmę, której końce wyprowadza się przez dokonane uprzednio nacięcia okolicy nadłonowej lub pachwin i pozostawia ukryte pod skórą. W przypadku, gdy, taśma wyprowadzana jest w okolicy łonowej, dokonuje się wzrokowej kontroli pęcherza moczowego z pomocą kamery wprowadzonej do światła pęcherza moczowego (z uwagi na relatywnie częste przejście taśmy przez pęcherz moczowej; w razie wystąpienia tego faktu koryguje się położenie taśmy). Kolejno zaszywa się rany: pochwy i skóry. W pochwie pozostawia się tampon. Cewnik w pęcherzu pozostawia się na kilka godzin; w przypadku, gdy taśma przeszła przez pęcherz moczowy – na kilka dni. Tampon z pochwy oraz w zdecydowanej większości przypadków także cewnik usuwa się przed wyjściem do domu.

Skuteczność operacji jest różnie opisywana przez autorów różnych doniesień klinicznych. Według Europejskiego Towarzystwa Urologicznego wynosi ok.75% w obserwacji pięcioletniej. Pozostałe pacjentki odczuwają mniejszą, lub większą poprawę trzymania moczu, jednak część nie odniesie korzyści z operacji.

Po zabiegu zawsze występuje mniejszy lub większy ból ze strony ran operacyjnych, jednak zwykle do jego uśmierzenia wystarczają powszechnie dostępne leki przeciwbólowe.

Kolejnym problemem jest zjawisko pojawienia się po operacji lub nasilenia istniejących przed nią objawów tzw. nadaktywności pęcherza: naglącej potrzeby oddania moczu, częstego oddawania moczu za dnia i/lub w nocy, nietrzymania moczu z parcia. Dolegliwości te mogą z czasem ustąpić lub niestety w różnym stopniu nasilenia – pozostać. W przypadku ich wystąpienia można zastosować leczenie farmakologiczne, które łagodzi bądź niweluje dolegliwości o typie pęcherza nadaktywnego.

Wysiłkowemu nietrzymaniu moczu w znacznym odsetku towarzyszą infekcje układu moczowego. Mogą one dawać objawy lub być bezobjawowe/skąpoobjawowe. Dość częstym zjawiskiem jest nasilenie się takiej infekcji po zabiegu. W takim przypadku należy zastosować odpowiednie leczenie farmakologiczne.

Inną istotną konsekwencją mogą być występujące czasowo lub stale trudności w oddaniu moczu po operacji, czasem z pozostawaniem moczu w pęcherzu po mikcji. Zwykle jest znacznie mniej uciążliwe dla pacjentek, niż nietrzymanie moczu, jednak może sprzyjać infekcjom układu moczowego. Stan ten występuje znacznie częściej u kobiet, u których przed operacją stwierdzało się zaburzenia kurczliwości pęcherza, jednak może wystąpić także przy ich braku. W skrajnych przypadkach konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego z powodu zatrzymania moczu na jakiś czas po operacji lub nawet usunięcie lub przecięcie założonej taśmy.

Metody leczenia zachowawczego obejmują rewizję i ewentualne zmiany leczenia chorób towarzyszących, redukcję masy ciała, ćwiczenia mięśni dna miednicy, regulację wypróżnień, elektrostymulację z użyciem elektrod powierzchniowych oraz stymulację nerwu strzałkowego. Metody te mają ograniczoną skuteczność; pełną poprawę zwykle uzyskuje się w mało zaawansowanych przypadkach. Niektóre z nich w polskich warunkach są trudnodostępne (np. elektrostymulacje). Inne wymagają niełatwej do utrzymania dyscypliny ze strony chorych i działają tylko w trakcie stosowania – tak jest w przypadku ćwiczeń czy redukcji wagi.

Wykazano zmniejszenie nietrzymania moczu w wyniku estrogenoterapii dopochwowej. W wybranych przypadkach estrogenoterapia jest także wskazana jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Inne leki stosowane są przede wszystkim w naglącym lub mieszanym nietrzymaniu moczu i jako takie u kobiet poddanych operacji mają znaczenie pomocnicze. Istnieje bardzo wiele metod operacyjnego leczenia wysiłkowego (i mieszanego nietrzymania moczu). W przeszłości najpopularniejszymi, była otwarta lub laparoskopowa kolposuspensja. Metody te mają podobną lub nieznacznie mniejszą skuteczność w porównaniu z podwieszeniem cewki z użyciem materiału syntetycznego, jednak powiązane są z większym ryzykiem wystąpienia pooperacyjnych zaburzeń mikcji i objawów nadaktywnego pęcherza. Inne metody operacyjne to m.in. tzw. mini-slingi, taśmy podcewkowe z możliwością regulacji napięcia, taśmy zakotwiczone w kościach miednicy. W dobrze przeprowadzonych badaniach klinicznych nie udowodniono wyższej skuteczności czy mniejszej ilości powikłań po tych operacjach przy znacznie wyższych kosztach zabiegów. Inną metodą małoinwazyjną jest ostrzykiwanie okolicy cewki moczowej substancjami, które gromadząc się w postaci uformowanych depozytów „uszczelniają” cewkę moczową poprzez ucisk z zewnątrz (tzw. bulking). Bulking przy mniejszej inwazyjności, ma wyraźnie niższą skuteczność w zestawieniu z beznapięciowym podwieszeniem cewki moczowej. Ma jednak tą zaletę, że jest metodą łatwopowtarzalną.

Proponowani lekarze

Emilia Pawłowska-Krajka

więcej...

Pozostali lekarze